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Anmerkung des Arbeitskreises Bürgerbegehren zum Erhalt des Krankenhauses in Salzgitter-Bad:
Der Artikel der FAZ zeigt die vielen Facetten des Gesundheitswesens, die auch für Salzgitter-Bad eine Rolle spielen können, zumal die Strategie des Rhön-Konzerns hier in Teilen dargelegt wird.

Frankfurter Allgemeine Zeitung - 04.08.2008 - Claus Peter Müller

Zügellosigkeit hinter dem Schutzzaun

In Medizinischen Versorgungszentren arbeiten Ärzte verschiedener Fachrichtungen ais Angestellte — ein lukratives Geschäftsmodell. Hinter den Kulissen ist ein Bieterwettstreit um frei werdende Kassenarztsitze entbrannt.

KASSEL, im August. Thomas Brinkmanns erste Praxis, 1982 eröffnet, hatte achtzig Quadratmeter. Heure empfängt der Internist seine Patienten in einer 430 Quadratmeter großen Gemeinschaftspraxis, die er mit vier Kollegen und einem Assistenzarzt betreibt. Das Ambiente ähnelt eher einer Kunstgalerie ais einer Praxis. Das Weinrot der T-Shirts der vierzehn Helferinnen ist auf die Farbakzente an den Wänden abgestimmt. In die gläsernen Trennwände sind Gedichte eingeätzt. Die in einer westdeutschen Universitätsstadt angesiedelte Praxis ist auf Zuwachs angelegt, denn langfristig schließt Brinkmann nicht aus, dass daraus einmal ein MVZ, ein Medizinisches Versorgungszentrum, wird. Genau deshalb möchte Brinkmann seinen wirklichen Namen nicht in der Zeitung lesen: Die Angst vor Veränderungen unter den niedergelassenen Ärzten ist groß, und aus Furcht erwachst Argwohn und Neid.

Das MVZ ist die Renaissance der DDR-Poliklinik in einem wirtschaftlich liberaleren System. In einem MVZ arbeiten Ärzte verschiedener verschiedener Fachrichtungen zusammen, jedoch anders ais in einer Gemeinschaftspraxis oder Praxisgemeinschaft. Das MVZ kauft Kassenärzte und beschäftigt Ärzte auf diesen Stellen als Angestellte. Eigentümer des MVZ kann eine natürliche oder eine juristische Person sein, zum Beispiel niedergelassene Ärzte, Kliniken oder Kapitalgesellschaften. Der Träger des Zentrums muss an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Bislang gibt es tausend solcher Zentren in Deutschland. Davon werden knapp vierhundert unter Beteiligung eines Krankenhauses geführt. Nur ganz wenige haben bisher mehr ais fünf Fachrichtungen zu bieten, unterscheiden sich also kaum von Gemeinschaftspraxen.

Brinkmann und seine Kollegen wollen ihre Praxis erweitern und suchen nach dem Sitz eines Internisten in ihrer Stadt, aber es gibt keinen zu kaufen. Das Zulassungsgebiet ist zudem gesperrt. Weitere Kassenärzte dürfen sich nicht niederlassen. Die Stadt gilt ais attraktiv und lukrativ, denn es gibt zahlreiche Beamte und
damit Privatversicherte. An vielen Orten in Deutschland werden für Kassenarztsitze, die der Gesetzgeber durch die Zulassungsbeschränkung limitiert und damit kostbar gemacht hat, horrende Summen geboten. Formal geht es um die Übernahme der Praxis, um die Räume, die Apparate und das Personal, aber im Kern zielen die Käufer auf die Lizenz, einen Kassenarztsitz betreiben und mit der Kassenärztlichen Vereinigung abrechnen zu dürfen.

Auch defizitäre öffentliche Krankenhäuser beteiligen sich neuerdings vermehrt am Bieterwettstreit um die freiwerdenden Praxen, um mit Hüfe eines MVZ in die ambulante Versorgung vordringen zu können. In Berlin soll ein öffentliches Krankenhaus für den Sitz eines Kardiologen 600.000 Euro bezahlt haben. Hinter dem Schutzzaun der staatlich regulierten Gesundheitswirtschaft blüht ein zügelloser Kapitalismus.

Auch wenn Brinkmanns Expansionspläne vorerst an diesem Zaun scheitern, ist er doch von den Vorzügen des MVZ überzeugt. Wenn das Geschäftliche von einem Betriebswirt und die Organisation von einer Krankenschwester mit Hochschulabschluss erledigt werde, konnten sich die Ärzte auf ihre Aufgaben konzentrieren. Das komme der Qualität ihrer Leistungen zugute. Qualität und ökonomische Effizienz sind für ihn kein Gegensatz, sondern bedingen einander. Er investiert in "Hard- und Software", in Geräte und die Köpfe der Ärzte und Helferinnen. "Früher", sagt Brinkmann, "konnte man mit schlechter Medizin viel Geld verdienen. Das ist heute anders." Brinkmann sucht die Kooperation mit Krankenhäusern und der Universitätsklinik am Ort. Früher sei jede Untersuchung im Krankenhaus noch einmal gemacht worden. Heute tausche er mit der Uniklinik die Patientendaten aus.

Gern würde der Arzt noch enger mit der Uniklinik zusammenarbeiten, zum Beispiel auch in der Studentenausbildung. Doch die Gespräche darüber seien ins Stocken geraten. Auch könne er sich vorstellen, dass ambulant tätige Ärzte in Krankenhäusern Patienten mitbetreuen. Aber viele der Möglichkeiten zur engeren Kooperation, die die Politik geschaffen hat, klingen in seinen Ohren wie "Zukunftsmusik". Die Verwaltung und die Bürokratie in der Uniklinik seien noch zu verkrustet. Das kleinere evangelische Krankenhaus am anderen Ende der Stadt sei da wendiger.

Freigemeinnützige Häuser sind ohnehin experimentierfreudiger. Die St.-Franziskus-Stiftung in Münster zeigt, was heute schon möglich ist. Der katholische Non-Profít-Konzern erwirtschaftet im gesamten nordwestdeutschen Raum nach Angaben des Vorstandes der Stiftung, Klaus Goedereís, einen Jahresumsatz
von 400 Millionen Euro. Auf dem Gelände des St.-Franziskus-Krankenhauses in Münster entstand für 16 Millionen Euro das Franzískus-Carré, ein modernes Ärztehaus mit mehr als 5000 Quadratmetern vermietbarer Fläche. Schon ein Jahr nach seiner Fertigstellung ist das "Carre" mit seiner großzügigen Eingangsmall, der Cafébar, kleinen Läden, der Apotheke, den medizinischen Dienstleistern und den knapp zwanzig Praxen voll belegt. Jede Praxis sieht anders aus, jeder Arzt hat andere Ideen. Die Kreativität ist spürbar und bereichernd. Vierzig niedergelassene Fachärzte kamen binnen eines Jahres ins Carré. Sie beschäftigen hundert Mitarbeiter. Der Geschäftsführer der St.-Franziskus-Hospital GmbH, Burkhard Nolte, und Goedereis denken an eine Erweiterung in Münster oder eine Duplizierung des Erfolges an einem anderen Standort.

Zunächst hatte Goedereis an die Errichtung eines MVZ gedacht. Ais er seine Idee auf einer Veranstaltung der Kassenärztlichen Vereinigung schilderte, fürchtete er, er werde den Saal ^nicht mehr lebend verlassen". Die Vertragsärzte wollten sich nicht vom Klinikkonzern vereinnahmen lassen, auch nicht von einem, der den Namen eines Heiligen trug. Die Stiftung ließ daraufhin das MVZ-Konzept fallen und entschloss sich statt dessen, in der Nähe ihrer Klinik Fachärzte anzusiedeln, die nicht ais Angestellte arbeiten, sondern die sich ais freie Unternehmer in eigenen Praxen entfalten sollten. Die Arzte sind nur Mieter. Eine eigens dafür abgestellte Managerin organisiert die Zusammenarbeit zwischen Praxen und Krankenhaus.

Das Carré zieht Patienten in die Praxen, aber es rührt auch dem Krankenhaus welche zu. Vor allem aber optimiere die enge Kooperation die Versorgung und mit ihr die medizinische Qualität, sagt Chefarzt Michael Möllmann. In zehn Jahren, schätzen die Münsteraner, werde die fachärztliche Versorgung überall aus solchen Kooperationen bestehen. Die spezialisierte Versorgung auf dem Land werde zu teuer.

Doch Münster ist nicht überall. In Berlin und in den neuen Ländern haben Ärzte und Patienten weit weniger Vorbehalte gegen Medizinische Versorgungszentren ais im Westen. Deutschlands größtes MVZ ist das Polikum ín Berlin. Es besteht aus fünf eigenständigen Zentren, darunter die ehemalige "Poliklinik Friedrich Wolf" in Lichtenberg. Das Polikum beschäftigt etwa achtzig Ärzte auf 65 Kassenarztsitzen aller Fachrichtungen. Es gehört dem Allgemeinarzt und Gesundheitsökonomen Wolfram Otto. Der Stratege in der Geschäftsleitung ist Felix Cornelius, ein Informatiker aus Aachen. Im Quartal behandelt das Polikum etwa 15 000 Patienten. Am Tag sind es bis zu 1500.

Die Mitarbeit im MVZ befreit den Arzt von unternehmerischen Investitionsrisiken und entlastet ihn von Bürokratie, der Personalauswahl, der Mitarbeiterführung und vielen anderen Sorgen eines Kleinunternehmers. Außerdem kommt er in den Genuss geregelter Arbeitszeiten. Die Angestellten im Polikum arbeiten in zwei Schichten von 8 bis 14 und von 14 bis 20 Uhr. Das Zielgehalt der Ärzte im Polikum entspricht dem eines Arztes in freier Praxis abzüglich eines Betrages von 15 bis 20 Prozent für jene Leistungen, die das Polikum dem Arzt bietet, indem es Räume, Ausstattung oder Personal bereithält. Das Grundgehalt liegt unter dem Zielgehalt. Letzteres erhält der angestellte Arzt nur dann, wenn er so erfolgreich arbeitet wie ein selbständiger Kollege.

Die Nachfrage nach medizinischer Dienstleistung schwankt im Polikum von Tag zu Tag. Montags ist am meisten zu tun. In der Belastungsstatistik folgen Donnerstag und Dienstag. Der Freitag ist stiller, und der Mittwoch isi traditionell der ruhigste Tag. Darauf stellt sich das Polikum mit der Besetzung der Sprechzimmer und der Behandlungsräume ein. Es kann "atmen" wie eine moderne Fabrik. Über der Kostenoptimierung wird aber auch hier die Qualitätssicherung nicht vernachlässigt. Schon an der Rezeption
wird der Patient um Schulnoten gebeten. Er soll den Empfang bewerten und den Arzt. Jede Beschwerde, heißt es, sei ein Geschenk. Im Polikum werden alle Patientendaten elektronisch erfasst. Je der Arzt, der einen Patienten innerhalb des Políkums behandelt, hat Zugang zu dieser Patientendatei und kontrolliert mithin den Kollegen. Allein diese Transparenz, sagt Cornelius, führe zu mehr Abstimmung in Diagnose und Therapie. Sie hehe die Gesamtverantwortung der Ärzte und die Qualität des Hauses.

Das Polikum handelt mit den Kassen Behandlungsvertrage aus. Für Patienten, die bereit sind, sich nur eine Weile an das Polikum zu binden, erhält es einen bestimmten Betrag. Ist die "integrierte Versorgung" so erfolgreich, dass die Kasse außerhalb der ambulanten Versorgung - im Krankenhaus oder in der Apotheke — Geld spart, erhält das Polikum einen Anteil an den Einsparungen. Sollte darunter die Qualität leiden, wird die Kasse dies in der nächsten Verhandlungsrunde thematisieren — oder die Patienten entscheiden mit den Füßen. Sie kündigen ihren Vertrag oder schließen keinen neuen ab. Cornelius glaubt, dass dies die Zukunft der Versorgung der gesetzlich, aber auch die der privat Versicherten sein wird. Der Patient werde sein gegenwärtiges Wahlrecht einschränken, um eine qualitativ und ökonomisch optimierte Betreuung zu erhalten. Das künftige Wahlrecht werde in der Entscheidung für oder gegen einen bestimmten Behandlungsvertrag oder für oder gegen die Mitgliedschaft in einerbestimmten Krankenkasse liegen.

Auch die großen privaten Klinikkonzerne bauen ihre Versorgungszentren aus. Die Rhön-Kliníkum AG sieht es als Herausforderung, durch eine Optimierung der Prozesse und Strukturen auch in Zukunft eine umfassende medizinische Versorgung aller Sozialversicherten gewähren zu können. Gegenwärtig aber, lautet die Analyse des Konzerns, werden zu viele Patienten unter- oder überversorgt. Rhön will mit Portalkrankenhäusern, die wie Satelliten die großen Häuser umgeben und über Datenleitungen mit diesen verbunden sind, sowie mit neuen Medizinischen Versorgungszentren die ambulante Versorgung auf dem Land mit Kliniken der Maximalversorgung bis hin zum Uniklinikum verbinden. Denn die fachärztliche Versorgung auf dem Land, da sind sich der katholische Franziskus und der börsennotierte Rhön-Konzern einig, werde kaum aufrechtzuerhalten sein.

Um Ärzte für ein MVZ zu gewinnen, will die Rhön AG Vertragsärzten anbieten, ihren Kassenarztsitz in örtliche Gesundheitsunternehmen einzubringen und gegen Geschäftsanteile an diesen zu tauschen. Bald schon soll das erste Pilotprojekt starten. Es könnte in den neuen Ländern liegen - wo Engpässe in der Behandlung auf dem Lande am ehesten spürbar werden und wo das System der Polikliniken vielfach in guter Erinnerung ist. Rhön will die Arzte mit bis zu 49 Prozent an den neuen, lokalen Gesundheitsunter-
nehmen beteiligen.

Brinkmann wäre das nicht genug. Er will die Mehrheit an seinem MVZ, wenn er es denn jemals gründen sollte. Während der Internist darauf hinarbeitet, hegt eine gro6e Zahl ambulant tätiger Ärzte weiterhin starke Vorbehalte dagegen, ihren Status ais Freiberufler gegen eine unselbständige Beschäftigung einzutauschen. Langfristig werden sie den vom Gesetzgeber erwünschten Trend nicht aufhalten können. Spätestens bei der Praxisübergabe werden die Freiberufler immer öfter das Nashsehen gegenüber den zahlungskräftigeren Medizinischen Versorgungszentren haben.

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